別記様式１
  法人の概要調書

№	法人名	

	

　設立年月	      年　　　月	業績［決算期　　月］           　　　　　　　　　(千円）	
　資本金	            千円		売上高	営業利益	経常利益	当期利益	
　従業員数	              名	前　期					
　主業種名		前々期					
 〔道内の営業拠点〕                    
  名称                                 
　所在地　〒　　　　－                 
  電話番号（　　　）　　　－           
  E-mail：
　担当者の職・氏名（フリガナ）
	
〔道外の営業拠点〕
  名称                                 
　所在地　〒　　　　－                 
  電話番号（　　　）　　　－           
  E-mail：
　担当者の職・氏名（フリガナ）
	
※直近事業年度の決算書（損益計算書、貸借対照表等）を添付してください。
※コンソーシアムによる参加の場合は、構成員ごとに作成してください。

　［申出事項］                      	どちらかに○をつけること	
・地方自治法施行令第167条の４第１項各号に掲げる者（未成年者、被保佐人又は被補
助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）でないこと。	・該当
・非該当	
・地方自治法施行令第167条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されてい
る者でないこと。	・されている
・されていない	
・道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
	・されている
・されていない	
・次の項目に掲げる税を滞納していないこと

	ア　道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
	・滞納あり
・滞納なし	
	イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
	・滞納あり
・滞納なし	
	ウ　消費税及び地方消費税
	・滞納あり
・滞納なし	
・次に掲げる届出の義務を履行していない者でないこと（当該届出の義務がない場合を除く）

	ア　健康保険法（大正11年法律第70号）第48条の規定による届出
	・届出をしている
・届出をしていない	
	イ　厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）第27条の規定による届出
	・届出をしている
・届出をしていない	
	ウ　雇用保険法（昭和49年法律第116号）第７条の規定による届出
	・届出をしている
・届出をしていない