資格審査申請書

業務名	令和４年度アイヌ文化レガシー発信多言語版PR動画制作事業委託業務	
No
１	フリガナ	
	法人・団体名（コンソーシアムの場合は代表者）
	
フリガナ	
代表者職･氏名	
フリガナ	 連絡先	
担当者職･氏名	所属先名	
 所在地又は住所
 〒　　　　－	
	
コンソーシアムのその他の構成員

№
	（フリガナ）
法人・団体名	（フリガナ）
代表者職・氏名	所在地又は住所

２				

３				

【添付書類】
　１　法人の場合
①　法人の概要調書（別記様式１）(非営利法人（財団法人等）の場合は、別記様式２)
②　履歴事項全部証明書（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。原本提示及び写しの提出。発行日から３ヶ月以内のもの）
③　道税に滞納がないことの証明書（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。原本提示及び写しの提出。発行日から３ヶ月以内のもの）
④　本店が所在する都府県の事業税に滞納がないことの証明書（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。原本提示及び写しの提出。発行日から３ヶ月以内のもの）　
⑤　消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。原本提示及び写しの提出。発行日から３ヶ月以内のもの）
⑥　誓約書（別記様式３）（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。）
⑦　健康保険・厚生年金保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写しの提出（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。））
⑧　雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写しの提出（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。））
　２　任意団体の場合
①  団体の概要調書（別記様式２）
②　定款 ・規約（会則等）・組織図等及び直近の決算書(損益計算書、貸借対照表等）の写し
③　代表者の身分証明書（原本提示及び写し提出。発行日から３ヶ月以内のもの。）
④　道税に滞納がないことの証明書（原本提示及び写し提出。発行日から３ヶ月以内のもの。）
⑤　誓約書（別記様式３）
⑥　健康保険・厚生年金保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写しの提出（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。））
⑦　雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類（写しの提出（コンソーシアムの場合は構成員すべて添付すること。））
　３　コンソーシアムの場合
　　　コンソーシアム協定書の写し